O sucesso de um plano de saúde no modelo coordenado

Por: Cintia Dilay, Cofundadora da AgileCare

O que é um plano de saúde com modelo coordenado?

Chamo de modelo coordenado os produtos que reorganizam a porta de entrada na saúde suplementar, os passos do paciente e sua família dentro do sistema de saúde são guiados e orientados à medida que o mesmo se move pelas diferentes estruturas e níveis de complexidade do sistema. 

O ideal seriam modelos baseados na Atenção Primária à Saúde (APS). Mas muitos dos produtos contém alguns elementos da APS, como o médico especialista em saúde de família e comunidade, mas não são realmente APS.

Existem planos de saúde com produto tradicional que a escolha do prestador acontece em toda a rede da operadora; produto com rede restrita que a escolha do prestador é dentro de uma rede mais enxuta; produto tradicional com Atenção Primária que o paciente tem incentivos para usar profissionais do serviço de APS e produto Atenção Primária à Saúde que o acesso ao especialista precisa ser autorizado pelo médico da APS.

Insights e Lições Aprendidas por Cintia Dilay, Cofundadora da AgileCare

Tive a oportunidade de participar da construção de alguns produtos de modelos coordenados, incluindo um produto digital. Gostaria de compartilhar o que aprendi ser fundamental para que a coordenação de fato aconteça.

1-     Comercial vender o modelo do produto e não vender a rede credenciada. Este é um grande desafio, o vendedor do produto tem que conhecer os benefícios do modelo, preferencialmente ter uma experiência com o modelo. Vender um modelo assistencial diferente do habitual, o consumidor culturalmente quer um plano de saúde com vários hospitais, preferencialmente o melhor hospital, o mais confortável e bonito, quer um pronto socorro sem filas, poder consultar com o médico que quiser e realizar muitos exames. Então vender um modelo coordenado não é uma tarefa fácil. O comercial precisa de argumentos para mostrar para o consumidor que o melhor para ele é ter um profissional que o assista integralmente, um plano de saúde que melhore sua saúde e que se precisar internar terá a melhor assistência. Se o cliente comprar o modelo, sua experiência com o plano, com o sistema de saúde será melhor.

2-     Rede Referenciada – para onde o beneficiário é encaminhado para um atendimento com níveis de especialização mais complexos.

Entendo que esse é o ponto de maior atenção, principalmente se o produto for porta de entrada do sistema – primeiro contato, acolhimento de entrada pela APS. Devemos ter a consciência que a cultura do consumo dos serviços de saúde no Brasil estão orientados para o atendimento de casos agudos, as emergências de hospitais como porta de entrada para o sistema de saúde. Assim como a busca por profissionais especialistas de forma descoordenada.

Considero de total importância escolher prestadores parceiros, explicar o modelo do produto a esta rede, remunerar de forma adequada, sistematizar e controlar a devolução da contra referência, discutir casos de pacientes com especialista ou serviço referenciado. Muito importante ter esta rede parametrizada em sistema, para garantir que o beneficiário esteja dentro do modelo proposto, que será o melhor para cuidado.

3 –     Coparticipação – com a finalidade de educar e reforçar o modelo, incluir no modelo a coparticipação com prestadores que não pertencem a equipe inicial de cuidado.

4 –     Primeiro contato do beneficiário com a equipe de cuidado – assim que o beneficiário adquire o produto o contato com a equipe deve acontecer, para iniciar o vínculo com sua equipe e assim a equipe poder conhecer seu paciente de forma integral e iniciar a coordenação do cuidado.

5 –     Remuneração dos Serviços baseado em Valor – oferecer pagamento adequado e flexível para equipe de cuidados primários em troca da responsabilidade da equipe por atingir os padrões de qualidade e alcançar os resultados esperados para cada paciente.

6 –     Reuniões multidisciplinares para apresentação dos indicadores e discussão de casos – as reuniões ajudam no engajamento da equipe, na discussão de novas estratégias para atingir metas e melhores resultados.

Estas foram algumas lições que aprendi e considero essenciais para que um plano de saúde coordenado traga os resultados esperados.

Quais são estes resultados? Sinistralidade menor, rentabilidade maior, qualidade assistencial superior, nível de satisfação do cliente maior quando comparado aos demais produtos.

Alguns indicadores podem ser acompanhados: índice de PA, exames por consultas, taxa de internação, índice de consultas com especialistas. 

Este modelo pode ser uma das estratégias de sustentabilidade do sistema de saúde.